INLEIDING van het professionele deel.
Dit hoofdstuk is bedoeld voor collega's werkzaam als algemeen fysiotherapeut, met name voor diejenigen die in de eerstelijnspraktijk ons beroep uitoefenen.
Vanuit een mechanische visie met een beknopte symptoombeschrijving en daarop geënte stoornisgerichte therapeutische interventies worden behandelsuggesties gedaan voor de aanpak van dagelijks veelvuldig voorkomende mechanische stoornissen van meerdere gewrichten van top tot teen. Uitgegaan wordt van een situatie van afwezigheid van uitgebreide pathologie. Er zal een vijftigtal beschrijvingen van behandelsuggesties worden gegeven voor de professional die tijdens de opleiding beperkt kennis heeft gemaakt met een "hands-on" behandeling van mechanische stoornissen. Deze worden aangevuld met gerichte oefeningen en ADL instructies voor de hulpvrager. Allereerst komt de behandeling van de nekregio aan bod. Vervolgens zullen de TLO en het lager deel van de borstwervelkolom in het kader van klachten rond het schouderblad, thorax en ribben, het lendegebied, liesregio, elleboog, schouder, voet en hand aan de orde komen. Het beschrevene is slechts een deel van behandelmogelijkheden, ook het beschreven onderzoek is niet uitputtend, maar kan in veel gevallen een handreiking betekenen en mogelijk uitkomst bieden bij het bepalen van een behandelplan.
Stoornissen van beweging in het lichaam treffen ooit vrijwel ieder mens en kunnen beperkingen voor het functioneren in het dagelijks leven betekenen. Betrokken sturende structuren van het bewegingsapparaat, waarover de volgende alinea’s handelen, betreffen banden, pezen, kapsels, spieren, disci, fasciï en gewrichtskraakbeen. De neurologische aspecten worden niet belicht.
Uitingen van stoornissen zijn onder andere pijn die optreedt rond deze structuren zowel in rust als beweging, zwelling, tintelingen, beperkte mobiliteit en/of coördinatiestoornissen.
Mechanische uitgangspunten.
Beweging tussen gewrichtsvlakken vindt in principe vrijwel zonder wrijvingsweerstand plaats. De bewegingsafloop is gekoppeld aan de vorm van de gewrichtsvlakken die de bewegingsassen bepaalt, in samenspel met de spanning van de zich rond de gewrichten bevindende weke delen. Het krachtenspel van die weke delen rondom gewrichten is normaliter gelijkmatig waardoor zij probleemloos kunnen functioneren en harmonieus meevervormen tijdens bewegingen. Het gelijkmatig houden van de spanning tussen de bij beweging betrokken weefsels tussen spieren onderling en ten opzichte van botten, zenuwen ten opzichte van hun omgeving, wordt voor een belangrijk deel geregeld door fasciën, verschuivingsweefsel, ligamenten en bursae. Gezamenlijk laten zij bewegingen plaatsvinden conform de variërende bewegingsassen. Deze assen hebben geen vaste locatie zoals bij een fietswiel maar zijn variabel en volgen de kromming van de gewrichtvlakken. Stoornissen van beweging bij gezonde gewrichtsvlakken kunnen hun oorsprong vinden in een disbalans van de spanning van alle weke delen onderling rond een gewricht, met name de spieren, waardoor verschillende gevoelige weke delen overbelast kunnen worden en een pijnlijke sensatie teweeg brengen. Nociceptie die het sympathisch systeem activeert vindt plaats in alle weke delen. Als oorzaak voor het ontstaan van mechanische stoornissen wordt de belasting van structuren afgewogen naar de belastbaarheid ervan. Niet gecompenseerde eenzijdige (over-)belasting vanuit houding of een niet adekwate manier van bewegen of belasten over een langere periode zijn krachten die een “ontsporing” van een gewricht tot gevolg kunnen hebben. Overbelasting van gewrichten, al dan niet eindstandige, rotatie- en afschuifkrachten kunnen zo 'n ontsporing in de hand werken, waarbij de natuurlijke bewegingsassen niet meer gevolgd kunnen worden. De resultante van krachten die heersen bij langdurig ingenomen posities kan een onnatuurlijke belasting betekenen voor banden, spieren, fascii en kapsels en inbedding van zenuwen. Daardoor worden mogelijk de bewegingsuitslag en -afloop negatief beïnvloed en kan een beweging of ingenomen houding pijnlijk zijn. Pijn en eventueel zwelling kunnen optreden in overbelaste weke delen betrokken bij de beweging. In zulke situaties is het de kunst om vast te stellen in welke structuur de stoornis plaatsvindt en waardoor deze is opgetreden, maar vooral op welke manier deze kan worden bestreden of opgeheven. Door middel van observatie van onder andere de gewoontehouding, bewegingsonderzoek en het beoordelen van de individuele belasting en belastbaarheid in het dagelijks leven kan een voorstelling worden gevormd van de manier waarop iemand zijn fysieke mogelijkheden gebruikt of overschrijdt. Met het laten uitvoeren van relevante bewegings-en provocatietesten wordt nader onderzoek gedaan. Op deze wijze is het mogelijk om een hypothese op te stellen omtrent het lichamelijk functioneren en effectief maatregelen te nemen om verbetering of herstel teweeg te brengen. De mogelijk te nemen maatregelen zijn b.v. mechanische ingrepen aan weke delen door middel van rek en/of druk. Verder bijsturing van pijnoproepende bewegingen aan gewrichtsdelen zodanig dat de opgeroepen pijn vermindert of verdwijnt. Door het herkennen en vooral het onderkennen van oorzakelijke overbelastende factoren kan veelal gerichte oefening en advies gegeven worden. Houdingsadviezen voor de ADL zijn onontbeerlijk, evenals maatregelen tegen bewegingsarmoede. Achterliggende (psychische) stressinvloeden kunnen complicerend danwel oorzakelijk zijn en vallen buiten het bestek van deze mechanische visie, zij het dat wel aandacht zal worden gegeven door een voorbeeld van ontspanningsoefeningen. Aandacht voor psychische achtergronden is niet mijn werkgebied, maar deze zijn zeer zeker een niet te onderschatten factor, met name bij langdurig aanwezige klachten. Dit geldt ook voor het fenomeen centrale sensitisatie.
Elke mechanische constructie heeft een bij zijn vorm passende functionele mogelijkheden, maar ook zoals eerder gesteld een begrensde belastbaarheid.
Het behoeft geen betoog dat de overbelastende posities herkend en vermeden, of tenminste gecompenseerd moeten worden. Habituele overbelastingen dienen het liefst afgeleerd worden. Dit is voorwaarde voor herstel van ligamentaire en kapsulaire structuren die kortere of langere tijd onder stress hebben gestaan. Uitleg over overbelastende lichaamsposities of bewegingen zal worden gegeven en het aanbieden van niet belastende alternatieven daarvoor.
Gehanteerde middelen voor behandeling.
Aktieve, geleid aktieve en passieve mobilisaties, manuele bijsturing van pijnprovocerende testbewegingen, statische en dynamische behandeling van triggerpoints, hold-relax technieken, houdingsadviezen, oefentherapie ter verhoging van belastbaarheid en ter onderhoud van optimaal functioneren. Ontspanningsoefeningen.
Aktieve, geleid aktieve en passieve mobilisaties.
Veel auteurs hebben gepubliceerd over deze behandelmethodes die variëren van zeer milde (G. van der Bijl) tot zeer harde technieken ( b.v. Stoddard). Mildere manuele behandeling van mechanische stoornissen zijn duidelijk en toegankelijk beschreven door Karel Lewit. Alle hebben hun sporen verdiend. In de hierna beschreven behandelconcepten worden lichte tot matig zware mechanische handgrepen geïntroduceerd. Ze zijn niet belastend en kunnen goed gehanteerd worden door behandelaars met mechanisch inzicht.
Manuele bijsturing van beweging, "richten" van gewrichten.
Brian Mulligan, Robin Mckenzie en Karel Lewit zijn voor mij richting gevend. De manuele bijsturing naar de inzichten van Brian Mulligan van verstoorde, al dan niet pijnlijke bewegingen van gewrichten en hun omgeving, hebben vaak een opzienbarend positief effect. Het betekent een stimulans voor de hulpvrager en een groot plezier in het werk van de hulpverlener. Ditzelfde geldt in grote mate voor de behandelmethode van Robin McKenzie. Karel Lewit geeft een groot inzicht in het mechanisch functioneren van het menselijk lichaam.
Rekoefeningen, triggerpoints.
Een aantal van de hierna beschreven handgrepen geeft een lokale rek in het weefsel waar dit nuttig is, b.v. ter plaatse van lokale hypertonie in spieren. Ook is het lokaliseren van zgn. “Triggerpoints”, lokaal verhoogde spanning in spierweefsel, en de behandeling ervan een werkzaam middel om tot een optimale spanningsverhouding in spieren te komen. Travell en Simons schreven zeer gedetailleerde handboeken voor behandeling van triggerpoints in relatie tot bewegingsstoornissen. Raadzaam is dit toe te passen in samenhang met algemene en lokale rekoefeningen van spieren die een spanningsregulerend effect hebben. Naast de manuele lokale rek van delen van spieren zijn de Hold-Relax oefeningen naar Margareth Knott en Marjorie Voss zeer bruikbaar met als doel om een optimaal spanningsevenwicht tussen agonisten en antagonisten te bewerkstelligen. Door het alleen toepassen van rekoefeningen wordt een lokale hypertonie die een stoornis kan vormen slechts ten dele bereikt. Vergelijk maar met een uitgekauwd stuk kauwgom dat tussen de vingers het makkelijkst rekt op die plaats die al gerekt is. Het dikkere deel (de hypertonie) ondervindt nauwelijks of geen rekimpuls. Daarom is aan te raden om een combinatie van technieken te gebruiken die de soepelheid van het spierweefsel bevorderen.
Het uitvoeren van gerichte onderhoudsoefeningen, (werk-)houdingsinstructie en conditieverbetering is na opheffen of verminderen van een stoornis wenselijk om tot een blijvende verbetering te komen.
NEKKLACHTEN.
Al dan niet pijnlijke bewegingsstoornissen van de nek komen veelvuldig voor. Pijnklachten in de nek kunnen zich ook in de rusttoestand voordoen. In de medische wereld wordt een onderscheid gemaakt in specifieke en a- specifieke achtergronden voor de verklaring van het optreden van deze klachten. Men spreekt van specifieke achtergronden wanneer bij medisch onderzoek afwijkingen of weefsel beschadiging van ( delen van ) het bewegingsapparaat kunnen worden vastgesteld. Een voorbeeld hiervan is slijtage. Het succes van behandeling wordt vanzelfsprekend mede bepaald door de mate van weefselschade en de mogelijkheid tot herstel ervan. Dit is zeer uiteenlopend. Indien bij klachten geen aantoonbare weefselschade aanwezig is spreekt men van a- specifieke klachten. Belangrijke oorzaken voor a- specifieke klachten zijn langdurig ingenomen posities of houdingen van de nek, al dan niet eindstandig. Een veelvuldig voorkomende overbelastende houding van de nek is de bekende computerhouding waarbij de betreffende persoon als het ware in het beeldscherm kruipt. Deze houding ziet men overigens in uiteenlopende situaties. Bijvoorbeeld zittend achter het stuur van een auto, of in gesprek met iemand, of tijdens inspannend bezig zijn met het uitvoeren van een bepaalde handeling, rugligging in bed of op de bank met te hoge kussens onder het hoofd, langdurige vliegreizen etc.. Ook eenzijdig belastende werkzaamheden kunnen ontregelende invloed hebben, etc.. Bij (zelf-) behandeling van klachten is het zinvol om na te gaan of er mogelijk sprake is van zo’n invloed. Het is heel goed mogelijk dat waargenomen klachten in het gebied na correctie of compensatie van deze overbelastende hoofdhouding al snel afnemen. Voordat men overgaat tot behandeling van de klachten is het belangrijk om na te gaan of duizeligheid optreedt bij het uitvoeren een van de volgende houdingen: Draai het hoofd maximaal naar rechts en breng het hoofd achterover zover als mogelijk. Blijf in deze houding voor ongeveer 15 tellen. Hetzelfde doet men naar links gedurende 15 tellen. Dan brengt men het hoofd maximaal voorover en draait het hoofd zover mogelijk naar rechts. Vervolgens hetzelfde met een draai naar links. Indien in een van deze posities duizeligheid optreedt zijn de hierna beschreven handgrepen niet geschikt voor zelfbehandeling en zal de aanwezigheid van b.v. BPPD onderzocht moeten worden middels daarvoor geëigende testen, zoals Dix-Hallpike en HIT. Tevens is te differentiëren of er sprake zou kunnen zijn van arteriële disfunktie.
OVERBELASTENDE HOUDINGEN CERVICAAL IN HET SAGITTALE VLAK, GEVOLGEN.
De voorheen beschreven overbelastende zithouding betekent in zijn extreemste vorm voor de onderste nekwervels en de bovenste borstwervels een eindstandige kyfotische positie. Als compensatie voor de beschreven kyfosering zal een extensie, lordosering,van de net proximaal ervan gelegen halswervelgewrichten moeten plaatsvinden teneinde nog voorwaarts te kunnen kijken en werken. Dit betreft het niveau C5-C6. Gevolg: vanuit deze uiterste posities is geen draaiing meer mogelijk in dit deel van de wervelkolom. Eindstandige belasting van de wervelgewrichten is pijnlijk. Begeleidende lokale hypertonie van de intrinsieke musculatuur zal daarnaast eveneens nog een rol spelen. Pijn lokaal kan opgeroepen worden door de gevraagde statische strekactiviteit van deze intrinsieke spieren, die in de beschreven positie moeten functioneren vanuit een overrekte positie terplaatse van de kyfose en een belastende actieve insufficiëntie ter plaatse van de secundaire hyperlordose. Bij het klachtenbeeld is regelmatig sprake van een zeurend, schrijnend branderig gevoel laag in de nek en hoog in de rug. De genoemde hypertonieën en chronisch overrekte intrinsieke musculatuur kunnen bij het vooroverbuigen van de nek pijnlijkheid oproepen. Het achteroverbuigen kan beperkt en pijnlijk zijn wegens een begeleidende versterkte voortzetting van een thoracale kyfose.
De weg terug:
Om een draaiing mogelijk te maken in dit deel van de wervelkolom is het noodzakelijk om de laag cervicale en hoog thoracale wervels meer in extensiepositie te brengen en, indien van toepassing, de zich proximaal ervan bevindende wervels uit hun maximale extensiepositie naar een neutrale middenpositie. Hoe dit bereikt wordt zal later worden besproken, en is op de video's terug te vinden.
De overbelastende houding heeft gevolgen voor de intrinsieke spieren van de nek. Langdurige statische overbelasting veroorzaakt verhoogde spanning en belemmerde bloedcirculatie van de nekspieren met als gevolg een verminderde soepelheid die benodigd is voor het toelaten en uitvoeren van een volledige rotatie van de wervels in dit gebied. Dit zal verbeteren door een of meerdere interventies die hierna beschreven worden.
N.B.: Overigens vindt het grootste deel van de rotatie plaats in het gewricht tussen de atlas en de draaier. Een verstoring op dit niveau kan worden veroorzaakt door een lokale hypertonie en iiritatie van de kopgewrichten, ook opgeroepen door b.v. de eerder genoemde “computerhouding”, waarin een constante hoog cervicale extensie de overbelastende component is. Behandeling en advies voor deze stoornis komen eveneens aan de orde.
OVERBELASTENDE HOUDING IN HET HORIZONTALE VLAK, EEN VOORBEELD.
Een ook veel voorkomende overbelastende positie is een slaaphouding in buikligging. De maximaal ingenomen rotatie, vrijwel altijd in dezelfde richting, kan bij het wakkerworden een pijnlijk draaiing in tegengestelde richting en eventueel eenzijdige hoofdpijn tot gevolg hebben. De oefening in de eerste getoonde video kan al verbetering brengen.
OVERBELASTENDE HOUDINGEN IN HET FRONTALE VLAK, GEVOLGEN.
Een gewoontehouding van de nek in lateroflexie, zowel belast als onbelast, kan aanleiding geven tot stoornissen in de zin van pijn bij bewegen en in rust en beperkte bewegingsuitslagen. De video's geven aan hoe hierbij te handelen, met name de bijsturing in lateroflexie. Met enige ervaring kan men vaststellen op welke hoogte cervicaal de lateroflexie bijgestuurd moet worden. Deze aanpak is gerichter en daarmee effectiever dan een algemeen uitgevoerde lateroflexie. Deze moet vrijwel altijd uitgevoerd worden in tegengestelde richting van de gewoontehouding, maar niet in 100% van de voorkomende stoornissen.
Zie hiervoor de vijfde handgreep die de therapeut kan uitvoeren.
HANDGREPEN TER BEHANDELING VAN CERVICALE STOORNISSEN
Hierna volgt een beschrijving van enkele van vele handgrepen die door de therapeut kunnen worden toegepast. Daarna volgt de uiteenzetting van de handgrepen die door de cliënt zelf kunnen worden uitgevoerd. De door de therapeut uit te voeren handgrepen betreffen de “niet voorbehouden” handgrepen uit de manuele therapie, maar die er soms wel aan gelieerd zijn.
De beschreven methode pretendeert niet de enig mogelijke te zijn voor behandeling van bewegingsstoornissen. Het is wel de beschrijving van een handelwijze die ervaringsgewijs tot positief resultaat heeft geleid bij aangeven indicaties. Daarmee kan zij een welkome aanvulling betekenen op het eigen handelen en een aanzet geven tot verdieping van o.a. mechanisch denken. Aanbevolen wordt om de door de therapeut uit te voeren handgrepen afhankelijk van de aard der stoornis eens per week à 2 weken toe te passen. De huiswerkoefeningen 1 à 2 x dagelijks.
Benadrukt moet worden dat de uitvoering van de handgrepen zeer mild moet zijn, met name in de nekregio. Er is in het algemeen maar weinig krachtsuitoefening nodig om tot resultaat te komen.
BELANGRIJK: DE THERAPEUT DRAAGT GEEN POLSHORLOGE EN HET LIEFST OOK GEEN RINGEN DAAR DEZE BIJ VEEL HANDGREPEN EEN ONAANGENAME DRUK OP HET LICHAAM VAN CLIËNT KUNNEN GEVEN. BOVENDIEN MOET DE THERAPEUT ABSOLUUT "OKSELFRIS" ZIJN.
Het spreekt vanzelf dat de bekende contra-indicaties, gele en rode vlaggen, in acht moeten worden genomen.
Eerste handgreep uitgevoerd door de therapeut
Deze kan worden toegepast bij stoornis van extensie en rotatie van de nek
Uitgangshouding: zit op een stoel met rugleuning, het liefst reikend tot de schouderbladen. De therapeut staat naar zijn/haar voorkeur aan linker of rechter zijde van cliënt.
De therapeut omvat het hoofd van de cliënt met de linker arm rond voor- en achterhoofd, met de hand aan de dorsale zijde.Verdere fixatie geschiedt door de borst van de therapeut. Erop gelet moet worden dat de neus en ogen van cliënt vrij worden gehouden, evenals eventueel aanwezige oorringen De duim en wijsvinger van de rechter hand worden links en rechts hoog op de processus spinosus van Th4 geplaatst. De therapeut leidt het hoofd nagenoeg rechtstandig naar dorsaal waardoor de halslordose wordt afgevlakt. Een zeer lichte begeleidende extensie voelt wellicht wat prettiger aan. Vervolgens wordt de dorsaalwaarts gerichte kracht van de linker arm mild versterkt, terwijl door de duim en wijsvinger van de rechter hand ter hoogte van de processus spinosus vanTh4 een ventraalwaarts gerichte druk wordt gegeven. Het mechanisch resultaat is een herstel van een neutrale positie tussen Th3 en Th4. Na enkele herhalingen van de uitgeoefende druk worden duim en wijsvinger van de rechter hand ter hoogte van Th3 geplaatst. Dezelfde uitvoering wordt herhaald op dit niveau en vervolgens tot en met C7-Th1.. Op deze wijze wordt een habituele flexiepositie van de wervels van de CTO gecorrigeerd. C5-C6 en C6-C7 kunnen in een versterkte extensiepositie gedwongen zijn, omdat men bij werkzaamheden rechtuit wil blijven kijken en daarbij een extreme extensie op de betreffende niveaus noodzakelijk is. Dit gaat dan gepaard met hypertonie van de intrinsieke musculatuur ter plaatse, mogelijk vanuit een actief insufficiënte situatie. Een rustig uitgevoerde flexie cervicaal vanuit een goed gestrekte TWK en CTO brengt verlichting.
Na het uitvoeren van de handgreep is het zinvol om het effect ervan vast te stellen op de stoornis die men wenst te beïnvloeden. Verbetering van rotatie is veelal opvallend, alsmede van extensie.
Onderhoudsoefening voor cliënt bij de eerste handgreep, als deze tot verbetering heeft geleid. Zie hiervoor de eerste video bij "Zelfbehandeling nek".
Uitgangshouding:
Zit op een stoel, liefst met een rugleuning die reikt tot net onder de schouderbladen. Beide handen worden met in elkaar verstrengelde vingers tegen het achterhoofd gebracht. Vervolgens wordt de kin ietwat ingetrokken.
Vanuit deze positie strekt men de rug en drukt met het achterhoofd enigermate tegen beide handen. Bij herhaling van deze beweging, die rustig wordt uitgevoerd, laat men de achterwaartse druk van het achterhoofd tegen de handen geleidelijk aan wat toenemen. Gelijktijdig brengt men de ellebogen achterwaarts. Deze beweging herhaalt men 10 A 15 keer. Daarna laat men de armen zakken en draait het hoofd maximaal naar links en naar rechts. Veelal worden direct een ruimere bewegingsmogelijkheid en een verminderde pijnlijkheid waargenomen.
Deze handgreep geeft een correctie of compensatie voor de disbalans van krachten in de cervico-thoracale overgang en de thoracale kyfose.
Bij lichte stoornissen van rotatie of extensie levert de beschreven oefening soms al voldoende positief resultaat op.
Tweede handgreep, uitgevoerd door de therapeut.
Toepassing: Deze handgreep is toe te passen in het geval van een al dan niet pijnlijk beperkte draaiing van het hoofd naar rechts.
Uitgangshouding: zit op een stoel, het bovenlichaam losjes gestrekt.
De therapeut staat achter de cliënt en plaatst de geflecteerde vingertoppen van de rechter hand aan de ventrale zijde van de linker m.trapezius descendens. Met de linker hand wordt de rechter gefixeerd.( eventueel kunnen de vingertoppen van beide handen gelijktijdig aan de voorrand van de m. trap. desc. geplaatst worden ) Dan wordt cliënt gevraagd het hoofd naar rechts te draaien. De therapeut geeft gelijktijdig een dorsaalwaarts gerichte kracht aan de m. trapezius descendens. De kracht waarmee dit wordt uitgevoerd is afhankelijk van de gevoeligheid die opgeroepen wordt in de m. trap. desc..Op deze wijze wordt een rekimpuls aan de m. trap. desc. gegeven. De intensiteit geeft men op basis van aanvaardbare gevoeligheid. Bij hypertonie van de monnikskapspier kan een snerpende, koude uitstraling naar proximaal tot aan de slaap worden waargenomen tijdens de gegeven rekimpuls aan de m. trap.desc.. Aan te raden is om dan de intensiteit van de handgreep te verminderen door minder intensieve rotatie te vragen of de dorsale rek gegeven door de therapeut milder te maken. Dit snerpende gevoel is meestentijds aan één zijde en wel aan die met de grootste hypertonie van de m. trap. desc. Op vastgestelde triggerpoints kan een intensievere impuls worden gegeven.
Een uitbreiding van de handgreep kan worden bereikt door de rechter duim aan de rechter zijde van de processús spinosi te plaatsen die tijdens de draaiing van de nek naar rechts een meegaande rechtsomgerichte rotatie-impuls geven aan de CTO. Zie ook hiervoor de zevende handgreep.
Onderhoudsoefening voor cliënt bij de tweede handgreep.
Uitgangshouding: zit op een stoel, het bovenlichaam losjes gestrekt.
Cliënt plaatst de duim van de rechterhand aan de voorste rand van de monnikskapspier ter linkerzijde. De gehele rechterarm wordt zo horizontaal mogelijk gehouden. De linkerhand wordt aan de achterzijde van de rechter bovenarm geplaatst, net boven de elleboog.
Uitvoering van de mobiliserende handgreep:
Patiënt draait het hoofd zover mogelijk naar rechts terwijl zijn rechter duim een druk achterwaarts uitoefent op de voorste rand van de monnikskapspier aan de linkerzijde. De beweging wordt in een rustig tempo uitgevoerd en naar believen herhaald. De rechter duim kan telkens op een andere plaats aan de voorrand van de monnikskapspier worden geplaatst. Met behulp van de linkerhand kan de druk van de rechter duim geïntensiveerd worden indien men de rechter elleboog met de linker hand naar links drukt.
De draaiing naar rechts kan tevens beïnvloed worden door de vingers van de linkerhand te plaatsen ter rechterzijde van de doornuitsteeksels laag in de nek/hoog aan de borstwervelkolom en daarbij een druk naar links te geven. Daarmee wordt de rrechtsrotatie ondersteund.
Werking:
De achterwaarts gerichte druk van de rechter duim veroorzaakt een rek ter plaatste. Op die manier wordt een draaibeperking van het hoofd naar rechts wegens een mogelijk verhoogde spanning op die plaats van de monnikskapspier verminderd.
Misschien ervaart men bij het uitvoeren van deze handgreep plaatselijk een meer uitgesproken pijnlijkheid. Het is dan aan te raden om de handgreep op zo’n plaats enkele keren te herhalen.
Na ongeveer 10-15 herhalingen draait men het hoofd zover mogelijk naar rechts zonder de achterwaartse druk van de rechter duim, teneinde het effect van de uitgevoerde handgreep te veriviëren.
In het eerste deel wordt een video getoond van deze oefening.
Derde handgreep uitgevoerd door de therapeut.
Toepassing: beperkte -pijnlijke- draaiing van de nek naar rechts.
Deze handgreep is een mildere versie van de vorige.
Uitgangshouding: zit op een stoel met rugleuning. De therapeut staat aan de rechter zijde van cliënt.
De therapeut omvat het hoofd van cliënt met de rechter arm. De duim van de linker hand wordt aan de dorsaalzijde van de linker m. trap.desc. geplaatst. De therapeut draait het hoofd van cliënt naar rechts en geeft gelijktijdig met de linker duim een druk voorwaarts aan de linker m.trap.desc.. Deze handgreep kan over de gehele m.trap. desc. worden uitgevoerd, vanaf de insertie aan de scapula tot hoog in de nek. Dit is dus een “meegaande” kracht aan de linker m. trapezius descendens, gegeven tijdens rechtsrotatie van de nek.
Onderhoudsoefening voor cliënt.
De vingers van de rechter hand worden voorlangs aan de achterzijde van de linker monnikskapspier geplaatst. De rechter arm wordt horizontaal gehouden. De linker handpalm wordt tegen de onderarm net onder de rechter elleboog geplaatst. Men draait nu het hoofd zover mogelijk naar rechts en trekt gelijktijdig de linker monnikskapspier naar voren. De intensiteit van de druk op de spier kan worden geïntensiveerd door met de linker hand tegen de rechter elleboog een druk naar rechts te geven.
N.B. Handgrepen 2 en 3 kunnen in een moeite afwisselend uitgevoerd worden.
Vierde handgreep uitgevoerd door de therapeut.
Toepassing: beperkte rotatie van de nek naar rechts.
Uitgangshouding: zit op een stoel met rugleuning. De therapeut staat ter linkerzijde van cliënt
De therapeut omvat het hoofd van cliënt met de linker arm. De rechter duim wordt hoog rechts in de nek geplaatst in de intrinsieke spieren ter hoogte van C1. De therapeut geeft een lichte rotatie van het hoofd naar rechts en gelijktijdig wordt een druk naar ventraal gegeven met de rechter duim. In de regio van C0-C3 is veelal een eenzijdige hypertonie aanwezig die onmiddellijk reageert op de handgreep. De reactie is een opvallende toename van de rotatie naar de rechter zijde. Cave duizeligheid, de druk moet mild gegeven worden en kan, indien het verdragen wordt, licht geïntensiveerd worden. De handgreep kan tot ongeveer C6 worden doorgezet.
Onderhoudsoefening voor cliënt.
Uitgangshouding: zit op een stoel.
Vingerzetting: de vingertoppen 3 en 4 van beide handen worden hoog rechts in de nek geplaatst. Cliënt draait het hoofd naar rechts en geeft gelijktijdig een druk naar voren in de nekspieren aan de rechter zijde. Bij elke herhaling kunnen de vingers iets naar caudaal worden verplaatst. Zie ook hiervoor de videoversie in het eerste deel.
Vijfde handgreep, uitgevoerd door de therapeut. Zeer werkzame handgreep!.
Toepassing: beperkte rotatie van de nek naar rechts.
Uitgangshouding: zit op een stoel met rugleuning. De therapeut staat aan de rechter zijde van cliënt
De therapeut omvat het hoofd van cliënt met de rechter arm. De duim van de rechter hand wordt aan de rechter zijde van de nek lateraal van C2 rond de proc. transversus geplaatst. De therapeut leidt het hoofd van cliënt naar lateroflexie rechts en geeft daarbij een lichte druk met de rechter duim naar links waarbij gelijktijdig C3 met de linker middelvinger aan de linker proc. transversus tegengehouden wordt. Na 2 a 3 herhalingen op dit niveau wordt de rotatie naar rechts gecontroleerd. Veelal kan een spectaculaire toename van de ROM worden waargenomen. Deze handgreep kan op lagere niveaus worden voortgezet tot C6. Het grootste effect wordt veelal bereikt rond C2-C3-C4. Op niveaus waarop men meer weerstand veronderstelt tijdens het uitvoeren van de lateroflexie kan de handgreep enkele malen herhaald worden. Aan de hand van het laten maken van een rechts rotatie kan vastgesteld worden of effect is opgetreden. Een enkele keer bereikt men een positief effect op de rechtsrotatie door een spiegelbeeldige uitvoering van deze handgreep. Een verklaring hiervoor kan zijn dat een lokale hypertonie van de intrinsieke musculatuur aan de linker zijde overheersend is geweest.
Erop gelet moet worden dat het hoofd van cliënt in een neutrale positie blijft in het sagittale vlak om een optimaal effect te bereiken.
Oefening voor cliënt.
De vingers van de linkerhand plaatst men achterlangs aan de rechter zijkant van de nek, zover mogelijk naar voren, ongeveer 5 a 8 cm onder het rechter oor. De vingers van de rechterhand plaatst men aan de linker zijkant van het hoofd, net boven het linkeroor.
Uitvoering van de mobiliserende handgreep is als volgt:
Men beweegt het hoofd in een rustig tempo en zo ontspannen mogelijk zijwaarts naar rechts. Tijdens deze beweging geeft men met de vingers van de linkerhand enige tegendruk naar links tegen de zijkant van de nek en met een rechterhand begeleidt men de beweging met enige druk naar rechts. Bij elke herhaling van de beweging zijwaarts naar rechts kan men de vingers van de linkerhand enkele centimeters lager plaatsen tot laag in de nek. Opgelet dient te worden dat men het hoofd niet voorwaarts buigt. Verder probeert men de nekspieren zowel links als rechts zo ontspannen mogelijk te houden. Accenten kunnen gelegd worden aan de rechter zijkant van de nek indien men met de vingers op verschillende hoogte extra druk legt. Veelal is voelbaar op welke hoogte van de nek remming plaatsvindt. Enkele herhalingen van de beweging op zo'n niveau kunnen zinvol zijn. Na 5-10 herhalingen controleert men het effect van deze manoeuvre door het hoofd maximaal naar rechts te draaien. Een verruiming van de bewegingsuitslag en afgenomen gevoeligheid worden veelal direkt waargenomen.
Benadrukt moet worden dat cliënt het hoofd niet naar flexie brengt tijdens de uitvoering van de beweging. Bovendien moet de handgreep mild worden uitgevoerd. Zie ook de videoversie in het eerste deel.
Zesde handgreep: uitgevoerd door de therapeut.
Belasting versus belastbaarheid, een onderbelicht aspect.
Een van de uitgangspunten voor het ontstaan van klachten van het bewegingsapparaat is het overschrijden van de belastbaarheid bijvoorbeeld tijdens sporten en de wijze van omgaan met het lichaam in het dagelijks leven. Overbelastende gewoontehoudingen die onbewust worden ingenomen komen veelvuldig voor en zullen worden beschreven bij de behandeling van betreffende stoornis. Een voorbeeld hiervan is een belaste eindstand van een gewricht. In de video's zijn voorbeelden ervan gegeven. Het is een belangrijke ontregelende kracht wanneer deze herhaaldelijk plaatsvindt en niet gecompenseerd wordt. Een belaste “close-packed position” voor de structuren rond een gewricht die daarbij onder spanning komen te staan vormt een potentiële achtergrond voor het ontstaan van klachten. Een zgn. “sway-back” bijvoorbeeld betekent voor de onderste wervelgewrichten een belaste eindstand in strekrichting en kan daarmee omgevende structuren overbelasten. In de nek kan een zgn. “zwanehals” een vergelijkbaar effect oproepen. Daarnaast kunnen eindstandige belaste posities in diverse richtingen ook een irritatie oproepen van weke delen die de eindstanden begrenzen. Een combinatie van belastingsrichtingen b.v. zijwaarts gerichte kracht in combinatie met een rotatiecomponent kan afschuif- of rotatieoverbelasting veroorzaken. B.v. zijlig op een bank waarbij het hoofd gesteund wordt aan de temporale zijde is overbelastend voor de nek. Een kyfotische zithouding met gelijktijdige lateroflexie en/of rotatie van de romp voor delen van de wervelkolom en omgevende weke delen. Hier speelt dan ook nog bovendien een “doorhangkracht”. Zittend op een bank waarbij tevens de voeten op een ervoor staande tafel zijn geplaatst is waarschijnlijk een herkenbare positie die hetzelfde effect oplevert voor de banden van het kniegewricht. Iedere structuur heeft zijn mogelijkheden maar ook zijn grenzen in belastbaarheid. Bij overbelastende eindstanden van gewrichten komen vooral de ligamentaire structuren, delen van een gewrichtskapsel fasciën en menisci onder belastbaarheidsoverschrijdende spanning te staan. De sturing van bewegingen van zo’n gewricht komt in het geding indien genoemde structuren aan langdurige of acute trek-rotatie- of afschuifkrachten hebben blootgestaan. In zulke situaties zijn het geven van een compenserende kracht voor de overbelasting en bijsturing van verstoorde bewegingen zeer belangrijke mechanische maatregelen om tot functieherstel te komen. Het uiteindelijk doel van behandeling is dat bewegingen weer conform de bedoelde bewegingsassen zullen plaatsvinden. Een effectief gegeven bijsturing van een verstoorde beweging geeft veelal een direct positief resultaat in de zin van een grotere bewegingsuitslag en/of verminderde pijnlijkheid in houding en beweging. Aanvullende oefeningen en/of zelfbehandelingsadviezen zijn zeker zinvol.
Toepassing: al dan niet pijnlijk beperktie rotatie van de nek naar rechts.
Uitgangshouding: zit op een stoel met rugleuning.
De therapeut omvat het hoofd van cliënt met de linker arm.
Deze handgreep is een variatie op de vorige. Het verschil met de vorige handgreep is dat men de vingers van de linkerhand iets meer achterwaarts plaatst in de intrinsieke spieren en het proximale deel van de m. trap. desc. van de nek. De uitvoering van de manoeuvre is identiek aan de vorige. Bij de vorige handgreep wordt een accent gelegd op beïnvloeding van de beweging van gewrichten van de hals wervelkolom. Bij handgreep 6 ligt het accent op de werking op de nekspieren. Deze worden door deze handgreep gerekt en verlaagd in tonus, waardoor zij de rotatie naar rechts meer toe kunnen laten.
N.B.: handgrepen 5 en 6 kunnen afwisselend toegepast worden. Wederom moet gelet worden op het in neutrale positie houden van het hoofd in het sagittale vlak.
Oefening voor cliënt.
De vingertoppen van de linker hand worden achterlangs rechts hoog in de nek geplaatst, aan de laterale zijde van de intrinsieke spieren van de nek. De vingers van de rechter hand worden over het hoofd aan de linker zijkant van het hoofd net boven het linker oor geplaatst. Cliënt maakt een rustige lateroflexie van de nek naar rechts begeleid door een matige druk van de vingers van de rechter hand en enige tegendruk van die van de linker. Een belangrijke aanwijzing is het zo los mogelijk uitvoeren van de beweging met zo min mogelijk spanning aan zowel de linker als de rechter zijde van de nek. Daarnaast dient het hoofd niet in flexie gehouden te worden. De beweging wordt 5 à 10 maal uitgevoerd, waarna de draaiing van de nek naar rechts wordt gecontroleerd. Zo nodig wordt de beweging herhaald.
Een mildere variant voor deze handgreep: cliënt plaatst de pinkmuis van de rechter hand aan de rechter zijde van de nek. De vingertoppen van de linker hand worden net boven het linker oor geplaatst. Client beweegt het hoofd zijwaarts naar rechts terwijl hij met de linker hand een milde druk naar rechts, en met de rechter pinkmuis een milde druk naar links geeft. Daarna de draaiing naar rechts uitvoeren. Zie ook de videoversie in het eerste deel.
Zevende handgreep: Deze handgreep is verwijderd vanwege de moeilijke en daardoor ineffectieve uitvoerbaarheid.
Achtste handgreep: Deze handgreep wordt uitgevoerd door cliënt.
Toepassing: beperkte en/of pijnlijke rotatie van de nek.
Uitgangshouding: zit op een stoel met rugleuning.
Men omvat de nek achterlangs met de volle linkerhand. Vervolgens maakt men een draaiing van de nek naar rechts waarbij gelijktijdig de linkerhand de nek “meewringt”. Men draait zichzelf a.h.w. de nek om. Een begeleidende meegaande of tegenhoudende druk op een of meerdere proc. spinosi ten tijde van deze beweging kan het effect vergroten. Met het gebruik van een vel van een keukenrol kan de intensiteit aanmerkelijk geïntensiveerd worden.
Negende handgreep: Deze handgreep wordt uitgevoerd door de therapeut.
Toepassing: verstoorde flexie,extensie en/of rotatie van de nek.
Uitgangshouding: zit op een stoel met rugleuning.
Deze omvat het hoofd van cliënt met een arm en fixeert het mede met de borst. De duim en wijsvinger van de andere hand worden links en rechts op de intrinsieke nekspieren geplaatst. De therapeut leidt het hoofd van cliënt naar lichte flexie en extensie en houdt enige druk naar ventraal op de nekspieren in stand. Deze druk kan op alle niveaus in de nek uitgeoefend worden. Na enige herhalingen wordt flexie en extensie en/of rotatie door cliënt zelf uitgevoerd ter evaluatie.
Oefening door cliënt zelf.
Vingerzetting: enkele vingertoppen van beide handen worden links en rechts in de nek geplaatst in de nekspieren, te beginnen hoog in de nek. Vervolgens maakt men een ja-knikkende beweging terwijl met de vingertoppen een ventraal- en opwaarts gerichte druk op de nekspieren wordt gehouden. Na ongeveer 5x knikken verplaatst men de vingertoppen enkele centimeters naar beneden en herhaalt dezelfde beweging. Bij de uitvoering kan plaatselijk verhoogde spierspanning worden gevoeld onder de vingertoppen. Op zulke plaatsen kan men de handgreep meerdere keren herhalen. Na de gehele nek te hebben bestreken maakt men een aktieve rotatie met het hoofd naar links en rechts ter evaluatie.
Tiende handgreep, uitgevoerd door de therapeut.
Toepassing: verstoorde flexie, extensie en/of rotatie van de nek.
Uitgangshouding: als boven. Deze handgreep is een uitbreiding van en variatie op de vorige.
De therapeut omvat het hoofd van cliënt op gebruikelijke wijze, in dit geval met de linker arm.
Vingerzetting: de duim van de rechter hand wordt hoog rechts in de nek geplaatst, net lateraal van het midden. De therapeut leidt het hoofd van cliënt naar extensie,in combinatie met lateroflexie rechts en rotatie rechts. Gelijktijdig wordt met de duim een lateraalwaartse druk gegeven op de intrinsieke nekmusculatuur. Deze handgreep kan tot zeker C6 worden doorgezet. Na enkele herhalingen van de handgreep worden de bewegingen geëvalueerd.
Oefening voor cliënt.
Vingerzetting: de middelvingers van beide handen worden b.v. rechts hoog in de nek geplaatst. Vervolgens wordt een aktieve extensie gecombineerd met lichte lateroflexie naar rechts gemaakt, met eventueel een herhaalde opwaarts gerichte druk op gevonden plaatselijke hypertonie. Aansluitend maakt men na enkele herhalingen een rotatie naar rechts, en flexie en extensie ter evaluatie van de provocerende beweging.
Elfde handgreep: Uitgevoerd door cliënt.
Toepassing: beperkte rotatie en/of flexie, hoog in de nek.
Uitgangshouding: zit op een stoel als boven.
Het disto- ventrale deel van de linker hand wordt aan de rechterzijde van de kin geplaatst. De vingertoppen van de linker hand worden op het proximale deel van de linker kaak geplaatst. De vingers van de rechter hand worden net proximaal evt. lichtelijk dorsaal van het linker oor geplaatst, de handwortel van de rechter hand aan de rechter onderzijde van de schedel.
Uitvoering van de handgreep: Aktief wordt de kin lichtjes ingetrokken. Men maakt dus een lichte flexie met het hoofd in het bovenste deel van de nek. Gelijktijdig wordt met de linker hand een milde dorsaalwaartse druk gegeven. Tevens gelijktijdig geleidt de rechter hand het hoofd naar enige lateroflexie naar rechts. De resulterende beweging moet hoog in de nek plaatsvinden. Dus wat de linker hand naar links en dorsaal uitvoert wordt door de rechter naar rechts en ventraal gedaan. Deze handgreep kan in alle standen van het hoofd gedaan worden. Echter, als de nek in flexie wordt gehouden, dan vindt het grootste effect hoog in de nek plaats. Bij maximale flexie van C2 t/m/Th1 wordt dit deel van de nek a.h.w. op slot gezet en concentreert de uitgevoerde kracht zich hoog cervicaal. Men moet het hoofd als een bal bezien die van onder en boven gedraaid wordt terwijl hij in de ruimte op dezelfde plaats blijft.
Een variatie op de handgreep betreft de plaatsing van de rechter hand. Indien men het gemakkelijker vindt kan men de rechter duim hoog in de nek aan de rechter zijde plaatsen en de vingertoppen aan de linker zijde van het hoofd bij de proc. mastoideus en opwaarts. Zodoende kan men het hoofd subtiel geleiden. Tot slot wordt, zoals bij alle voorgaande manoeuvres, een maximale rotatie naar links en rechts gemaakt ter evaluatie, plus eventueel flexie.
Twaalfde handgreep, uitgevoerd door cliënt.
Toepassing: gespannen gevoel hoog in de nek en achterhoofd en occipitale hoofdpijn.
Uitgangshouding: zit op een stoel met rugleuning.
Men plaatst de duimen links en rechts op het achterhoofd, de vingertoppen boven op het hoofd. Dan wordt afwisselend een lichte extensie en een weer terugbrengen van het hoofd naar een neutrale positie uitgevoerd. De duimen verschuiven hierbij de hoofdhuid met roterende beweging. Bij het maken van deze beweging kunnen de duimen op telkens wisselende plaatsen nadruk geven. Prettige handgreep bij occipitale hoofdpijn en na lange autoritten of computergebruik.
Dertiende handgreep: Uitgevoerd door de therapeut. Dit is een variatie op de eerste handgreep. De krachtrichting is hierbij craniaal- i.p.v. ventraalwaarts. Het effect kan verschillend zijn.
Toepassing: voornamelijk bij hypertonie van de nekspieren.
Uitgangshouding: zit op een stoel.
De therapeut omvat het hoofd van cliënt, zoals bij voorgaande handgrepen. De vingertoppen van de andere hand worden links en rechts op de nekspieren geplaatst en geven een opwaarts gericht druk. De therapeut brengt het hoofd van cliënt naar enige extensie terwijl een naar proximaal gerichte druk op de nekspieren in stand wordt gehouden. De vingertoppen kunnen telkens enkele centimeters naar distaal worden verplaatst. Een accent kan worden gegeven op vastgestelde plaatsen van hypertonie.
Oefening voor cliënt.
Men plaats de vingertoppen van beide middelvingers hoog in de nekspieren links en rechts. Een proximaal gerichte kracht wordt gegeven in de spieren terwijl gelijktijdig enige extensie van de nek wordt uitgevoerd . De vingertoppen kunnen telkens een paar centimeter lager worden geplaatst.
Veertiende handgreep: Belangrijke en zeer werkzame oefening bij beperkte of pijnlijke rotatie cervicaal.
Uitgangs houding: zit op een stoel.
Deze handgreep kan zowel door cliënt als de therapeut op identieke wijze worden uitgevoerd. De beschreven weerstand wordt op de aangegeven locaties gegeven, waarbij het dus om het even is wie de tegendruk geeft. Natuurlijk kan door een tweede persoon steviger tegendruk worden uitgeoefend.
Uitvoering:
Men plaatst de handpalm van de rechter hand temporaal-ventraal rechts en die van de linker temporaal-dorsaal links. Nu probeert men een rotatie met het hoofd naar rechts uit te voeren maar houdt deze tegen met beide handen. Dit gedurende 4 a 5 tellen. Dan ontspant men, laat de handen los van het hoofd en draait het hoofd zover mogelijk naar links, eventueel nagedrukt met beide handen. Dit enkele keren herhalen. ( Hold –relax techniek van Marjorie Knott en Dorothy Voss. Deze uitvoering is effectiever dan het uitvoeren van een simpele rek van spieren.) Met dank aan Knott en Voss. Zie de getoonde video in het eerste deel.
Dezelfde techniek kan voor flexie , extensie of lateroflexie toegepast worden.
N.B.: bij alle handgrepen kan de rotatie die tot slot wordt uitgevoerd benadrukt worden met beide handen.
Volledigheidshalve moet natuurlijk vermeld worden dat houdingsinstruktie eventueel conditieverbetering / ontspanningsoefeningen een onlosmakelijk onderdeel van de therapie moeten zijn.
THORACALE PIJNKLACHTEN
De achtergrond voor thoracale klachten is, naast de negatieve invloed van mechanische anatomische afwijkingen, veelal gelegen in overbelastende gewoontehoudingen waarbij een versterkte kyfotische en/of scoliotische positie langdurig ingenomen zijn.
Veel voorkomende klachten zijn die, die worden aangegeven net mediaal van een scapula, ter plaatse van de mm. rhomboidei. Daarnaast worden regelmatig klachten aan de ventrale zijde van de thorax gemeld in de regio van de m. pect. Major, costovertebrale en costosternale gewrichten, en intercostale musculatuur.
Beide vinden naar mijn ervaring een oorsprong in een kyfoscoliotische gewoontehouding die de statiek in de thoracale regio ontregelt. Een correctie van de statische situatie geeft in de regel een snelle verbetering. Dit kan zijn in de orde van een kwartier tot enkele dagen na het uitvoeren van de correctie die hierna wordt beschreven
Handgreep uit te voeren door de therapeut.
Toepassing voor situaties zoals hiervoor beschreven.
Uitgangshouding: cliënt zit aan het eind van de behandelbank.
ALGEMENE UITLEG: De corrigerende beweging bestaat uit een passieve en/of geleid aktieve lateroflexie, uitgevoerd op de thoraco-lumbale overgang (TLO) en wel bijna wetmatig in de zijwaartse richting van de klachtenzijde af gericht. Deze correctie moet nu en dan worden aangevuld met in eenzelfde richting uitgevoerde correctie op hoger gelegen thoracale niveaus. Dus bij klachten aan de linkerzijde wordt en corrigerende lateroflexie naar rechts uitgevoerd. In zeker 90% van deze situaties is de proc. spinosus van L1 of Th12 aan de contralaterale zijde drukgevoelig. De drukpijnlijkheid is ter plaatse van de aanhechting van de intrinsieke musculatuur van de wervelkolom, de mm.multifidi. Deze hebben kennelijk te llijden gehad van een overbelastende gewoontehouding door de tijd heen. Bij klachten links mediaal of ventraal van de scapula is de proc. spin. op dit niveau van de TLO aan de rechter zijde gevoelig. Bij controle van de andere zijde wordt geen gevoeligheid aangegeven. Tijdens het geleid aktief testen van de lateroflexie worden regelmatig op hogere niveaus nog een tot 3 gevoelige proc. spinosi vastgesteld. Deze zijn ook van belang voor de behandeling. Op deze niveaus kan de laterflexie naar rechts tevens worden benadrukt. Aan te raden is om aansluitend een maximale aktieve extensie van de gehele rug toe te voegen.
UITVOERING VAN DE CORRECTIE bij klachten mediaal van de linker scapula: de cliënt zit aan het eind van de behandelbank met de rechter zijde zo dicht mogelijk naar de rand van de bank. De therapeut staat aan de rechter zijde van de cliënt en omvat diens bovenlichaam met zijn rechter arm voorlangs en plaatst de rechter hand aan de zijkant van de linker m. deltoideus . Aan de rechter zijde fixeert hij het bovenlichaam van cliënt met zijn borst . Zodoende kan de therapeut het bovenlichaam van cliënt het eenvoudigst leiden naar lateroflexie rechts en weer terug naar neutrale positie. De duim van de linker hand wordt aan de rechter zijde van de processus spinosus van Th 12 geplaatst. Tijdens het uitvoeren van de in rustig tempo uitgevoerde lateroflexie naar rechts begeleidt de linker duim deze met enige druk naar links tegen de proc. spin. Th12. De lateroflexie en de retourbeweging worden herhaald waarbij telkens na een paar herhalingen de linker duim een niveau hoger wordt geplaatst. In zeker 90% van de situaties waarbij de beschreven klachten aanwezig zijn is de processus spinosus van L1, Th12 of Th11 aan de rechter zijde gevoelig tot pijnlijk onder enige druk. Dit symptoom is aanleiding om de corrigerende kracht op zo’n niveau iets te benadrukken en zonodig te herhalen.
Oefening voor cliënt bij klachten mediaal van b.v. de linker scapula.
Uitgangshouding: stand.
Uitvoering: de duim van de rechter hand wordt geplaatst aan de rechter zijde van de processus spinosus van Th12. De therapeut instrueert de cliënt hoe hij deze plaats kan vinden. Het eenvoudigst wordt een processus spinosus ( doornuitsteeksel ) gevonden door een lichte extensie van het bovenlichaam te maken en met de rechter duim een doornuitsteeksel te lokaliseren. In geval van aanwezigheid van klachten mediaal van de linker scapula zal vrijwel zeker door cliënt het gevoelige doornuitsteeksel gevonden worden. Cliënt wordt geïnstrueerd een druk naar links te geven tegen zijn wervelkolom, in dit geval tegen een doornuitsteeksel, terwijl hij zijn bovenlichaam zijwaarts naar rechts buigt. Na enkele herhalingen kan dezelfde corrigerende druk worden gegeven aan hoger gelegen borstwervels en eventueel aan de onder Th12 gelegen L1.
Bij duidelijk aanwezige hypertonie van de m. erector trunci aan de contralaterale (linker) zijde wordt de rechter duim aan die zijde net lateraal van een proc. spinosus geplaatst en dezelfde lateroflexie als voorheen beschreven uitgevoerd, waarbij een lokale rek aan de m. erector trunci ter linker zijde wordt gegeven door deze met de duim naar links te drukken.
Zie de betreffende video "klachten schouderblad" in het vorige deel.
LOKALE INTERCOSTALE STOORNISSEN worden regelmatig gezien, voornamelijk aan de ventrale en laterale zijde van de thorax. Het betreft waarschijnlijk een plaatselijke hypertonie van de intercostale musculatuur. De mogelijke oorsprong voor het ontstaan van deze klachten worden in de video in het vorige deel naar voren gebracht. Overbelasting vanuit een gewoontehouding lijkt aannemelijk.
De plaatselijke intercostale hypertonie kan in stand of vanuit zittende of liggende positie middels het passief, geleid aktief of passief uitvoeren van een combinatie van extensie van de thoracale wervelkolom met een van de klachten af gerichte lateroflexie beïnvloed worden. Lokaal kan met de vingers die net proximaal en distaal van de gevoelige regio een rek worden gegeven aan de intercostale musculatuur. Het effect van deze manoeuvres is een plaatselijke ribspreiding die de aanwezige hypertonie van de tussenribspieren door een lichte rek doet afnemen.
Handgreep uit te voeren door de therapeut.
Uitgangshouding: cliënt zit op de rand van de behandelbank. De therapeut omvat de thorax van cliënt met een arm voorlangs en de andere arm achterlangs. De cliënt geeft ruimte voor de handgreep waarbij diens armen voorlangs gekruist en/of geheven worden gehouden. De therapeut plaatst devingers van de ene hand aan de onderzijde van de rib, juist proximaal van de locatie van de hypertonie. De vingers van de andere hand op de daaronder liggende rib, juist distaal van de hypertonie. Erop gelet moet worden dat de vingers zo vlak als mogelijk geplaatst worden teneinde de druk ter plaatse te verdelen. Een geleid aktieve lateroflexie, eventueel in combinatie met een extensie van het bovenlichaam wordt uitgevoerd. Gelijktijdig geven de vingers van beide handen een ribspreidende impuls.
Als de klachten meer aan de ventrale zijde gelokaliseerd zijn wordt de extensiecomponent van de beweging belangrijker. Hoe meer de klachten zich naar lateraal bevinden, hoe meer lateroflexie moet worden uitgevoerd. Deze handgreep kan aan de ventrale zijde van de thorax voor alle intercostale ruimtes worden toegepast. Lateraal vanaf ongeveer costa III waarbij hoe hoger men de vingers plaatst de gevoeligheid van de onderliggende strukturen groter is. Aldaar gaat men dus voorzichtiger tewerk. Vanaf costa VI kan ook aan de dorsale en dorsolaterale zijde gewerkt worden. De combinatie van bewegingsrichtingen wordt dan lateroflexie en flexie. Eventueel draait men de plaatsing van de handen om, als dit coördinatief handiger uitvoerbaar lijkt.
Een alternatieve uitgangshouding is zijligging met de aangedane zijde boven. De therapeut kan de arm van cliënt gebruiken vanuit elevatie om de ribspreiding vanaf proximaal in te luiden. Met de andere hand wordt de caudaal gerichte impuls gegeven. Tevens kan vanuit zijlijg met beide handen gewerkt worden, waarbij cliënt vooraf in lichte lateroflexie gelegd is. Tenslotte kan in buiklig met beide handen een ribspreiding worden gegeven, waarbij cliënt al in de geïndiceerde lateroflexiepositie ligt.
Oefening voor cliënt. Zie hiervoor de video “ribklachten”.
Het makkelijkst is deze uitvoerbaar in stand. Uitgaande van intercostale klachten links tussen de vijfde en zesde rib kan men als volgt tewerk gaan.
Men plaatst de vingers van de rechter hand onder de vijfde rib. De duim van de linker hand wordt in zijn volle lengte op de zesde rib geplaatst. Een lateroflexie naar rechts wordt uitgevoerd, gecombineerd met een trek van de vingers van de rechter hand naar proximaal en een druk van de duim naar distaal. Al naar gelang de lokatie van de klachten wordt meer lateroflexie of meer extensie van het bovenlichaam uitgevoerd.
CORRECTIE VAN DE THORACALE STATIEK middels dwarse druk van beide zijden. Zie video “ribklachten”.
Klachtenbeeld: diffuse doffe pijn over meerdere segmenten. De localisatie kan ventraal, dorsaal en lateraal zijn, of een combinatie hiervan.
Handgreep uit te voeren door de therapeut.
Uitgangshouding: cliënt zit op de rand van de behandelbank met beide armen gekruist voor de borst. De therapeut plaatst een losjes opgerolde badhanddoek aan de laterale zijde van de borstkas en klemt deze in met zijn lichaam. Met beide armen kan hij de thorax vanaf dorsaal en ventraal omvatten. De plaatsing van de handdoek en de armen is zodanig dat er een hoogteverschil aanwezig is tussen beide. De mate van hoogteverschil en of links of rechts hoger moet zijn wordt bepaald door de reactie die dwarse druk heeft op de aangegeven klachten. De drukuitoefening moet zodanig zijn dat de symptomen minder intens worden. Als zo ’n situatie bereikt wordt, dan wordt samen met de therapeut een geleid aktieve flexie en extensie van het bovenlichaam uitgevoerd. Hierdoor wordt een gecorrigeerd krachtenspel tussen de ribben in de thorax geïmplementeerd.
Oefening voor cliënt.
Aktieve correctie van de statiek door cliënt zelf kan door het geven van laterale druk op de ribben van links en rechts, eventueel enigermate van dorsolateraal en ventrolateraal, gegeven worden. De handen van cliënt worden links en rechts op verschillende hoogte geplaatst. Vanuit die positie wordt druk naar mediaal gegeven vanaf beide zijden, en wel zodanig dat de gemelde klachten daarbij minder worden. Als zo ’n positie bereikt wordt dan moet vanuit deze houding het bovenlichaam naar lichte flexie en extensie bewogen worden. Veelal is de thoracale aanmeldingsklacht ter plaatse al minder intensief. Cliënt moet zelf deze handeling dagelijks meermaals herhalen. Aanvullend kan in stand een aktieve strekking met de handen aan de rugzijde ineengestrengeld uitgevoerd worden.
KLACHTENREGIO CTO EN HOOG THORACAAL GECOMBINEERD.
Gevoeligheden in deze regio ziet men vaak bij personen die langdurig zitten in een versterkte thoracale kyfose en een protractie-houding van het hoofd.
Handgrepen ter compensatie, uitgevoerd door de therapeut.
Oefening voor cliënt.
Zit op een stoel, cliënt plaatst de duimen en middelvingers in de intercostale ruimtes onder de vierde rib links en rechts. Terwijlhij een aktieve strekking hoog thoracaal uitvoert accentueert hij deze beweging met een dorsaal-proximaal gericht kracht. Dit kan worden doorgevoerd tot de eerste ribben.
HANDGREEP VOOR MOBILISATIE VAN DE BORSTKAS ALS GEHEEL.
Vooral toe te passen bij het vermoeden dat een aanwezige ( torsie-) skoliose meespeelt bij thoracale klachten of stoornissen.Bijvoorbeeld bij de aanwezigheid van een rechtsconvexe skoliose. Ook bij een gewoontehouding in zijlig op bank of bed in lateroflexie links, in zit op bank of stoel in lateroflexie kan dit van toepassing zijn.
Uitvoering: Plaats de linker hand zo hoog mogelijk aan de laterale zijde van de borstkas, tot eventueel onder de linker oksel. Plaats de rechter hand ± 15 à 20 cm lager dan links aan de laterale zijde rechts op de borstkas. De handen zo vlak als mogelijk houden teneinde een te puntige plaatselijke druk te vermijden.
Geef druk met beide handen naar elkaar toe en voer tegelijkertijd enige lateroflexie naar links en rechts uit gedurende tenminste een halve tot hele minuut, desgewenst langer en herhaald. Gedurende de handeling kan de distaal geplaatste hand met grotere en kleinere afstand/hoogte t.o.v. de proximale hand geplaatst worden en op variërende hoogte op de thorax.
ENKELE TIPS EN SUGGESTIES
Een algemene extensie van de rug, aktief en passief al dan niet geïntensiveerd in rugligging met een opgerolde handdoek of klein kussentje ter hoogte van het maximale punt van de kyfose, is een goede onderhoudsoefening.
Bij lokale dorsale klachten, meestal ervaren juist mediaal van een scapula, kan met behulp van een tennisbal door cliënt zelf een druk worden uitgeoefend op een duidelijk voelbaar triggerpoint. Uitgangshouding: stand met de rug richting muur, iets door de knieën gezakt. De tennisbal plaatst men net proximaal van het pijnpunt bij het schouderblad. Nu kan men door de knieën te strekken en te buigen via de bal een soort “zelfmassage” geven op het triggerpoint. Aanvankelijk is dit zeer gevoelig, maar deze pijn neemt i.h.a. snel af. De mate van druk ter plaatse kan geregeld worden door zich met de voorvoeten meer of minder af te zetten. Dit is een aanvullende oefening op de initiële, waarbij een corrigerende druk aan het doornuitsteeksel van Th12 wordt gegeven ten tijde van het uitvoeren van een lateroflexie van de wervelkolom.
Zeer belangrijk is om de algemeen geldende overbelastende posities te definiëren, alsmede de specifieke die voor de cliënt in kwestie van toepassing zijn. Zie daarvoor de betreffende video.
STOORNISSEN LUMBAAL, SACRO-ILIACAAL en de samenhang met LIESKLACHTEN
Deze komen veelvuldig voor, vaker als a-specifieke klachten dan als specifieke. De laatste worden de afgelopen decennia wel regelmatiger gezien in de eerstelijnspraktijk.
Hierna wordt een aantal praktische bewegings- cq.provocatietesten beschreven en de daaraan gekoppelde behandelsuggestie. Na enige oefening kan het beschreven behandelconcept binnen de gebruikelijke behandeltijd van een half uur uitgevoerd worden.
De bewegingstesten staan als het ware als substituut voor de stoornissen. Als alle bewegingstesten symptoomvrij zijn dan worden ook geen stoornissen meer gemeld in de ADL. De symptomen doen zich onder andere voor in de vorm van pijn, optredend in het verloop van de gevraagde beweging of eindstandig. Verder kan er sprake zijn van een verstoorde bewegingsafloop maar vooral een duidelijke beperking van een te verwachten Range Of Movement (ROM). Met behulp van geschikte meetinstrumenten kan geprobeerd worden om bewegingsuitslagen te objectiveren of het moment van klachtenprovocatie vast te leggen. Hierbij is er natuurlijk sprake van een zekere subjectiviteit. De beoordeling van de aanwezigheid van een stoornis is mede op basis van de ervaring en inschatting van de therapeut en mogelijk die van de door de cliënt ervaren beperkingen. Deze kan zijn eigen bewegingservaring voor het optreden van het klachtenbeeld als referentiekader benutten. (“vroeger kon ik dit nog wel..").
Benadrukt moet worden dat de opsomming van testen niet uitputtend is. Naast de beschreven sneltesten zijn nog vele andere mogelijk. De beschreven route is echter wel een voor iedere fysiotherapeut hanteerbare aanpak en heeft in de praktijk zijn nut bewezen.
OPBOUW VAN DE THERAPIE
Na anamnese kan een inschatting gemaakt worden over de eventuele toedracht van de oorsprong van het klachtenbeeld. Dit wijkt natuurlijk niet af van de aanpak van andere aangeboden stoornissen, handelend volgens protocol en kwaliteitsindicatoren.
Hier volgt een voorbeeld van een stappenplan bij de behandeling van een cliënt met lage rugklachten, al dan niet in combinatie met liesklachten, en welke handgrepen en huiswerkoefeningen van toepassing kunnen zijn bij aangegeven symptomen en bewegingen die als pijnprovocerend en/of beperkend zijn vastgesteld.
1.Baseline vaststellen
2.Inspectie in stand
3.Aktief bewegingsonderzoek in stand
4.Looppatroon observeren
5.Inspectie in ruglig
6.Aktief bewegingsonderzoek in ruglig
7.Geleid aktief en passief bewegingsonderzoek in ruglig
8.Palpatie, onderzoek naar hypertonieën en conditie bindweefsel
Baseline vaststellen.
Te gebruiken hulpmiddelen voor (snel-)testen m.b.t. de baseline, die iedere zitting herhaald worden, zullen eerst worden beschreven. Door de testen te herhalen, ook tijdens een behandelsessie, kunnen eenvoudig verschillen van meetresultaten en ontwikkelingen van het klachtenbeeld worden bijgehouden en de therapeutische interventies bevestigd en eventueel aangepast worden.
Allereerst is een meetlint in centimeters met peillood beslist noodzakelijk. Hiermee worden bewegingsuitslagen zo objectief mogelijk gemeten en zijn snel vast te stellen en vast te leggen. Verder een peillood, waarmee de kwaliteit van een skoliose kan worden beoordeeld. Specifieke meetinstrumenten: Een bekkenpasser, waarmee een indruk kan worden verkregen van een scheefstand van het bekken. Een radertje met scherpe puntjes, dat behulpzaam kan zijn bij de beoordeling of er sprake is van radiculaire of pseudoradiculaire klachten . Daarnaast die middelen waar men persoonlijk affiniteit mee heeft en die iets toevoegen aan de diagnostiek en therapie.
Inspectie in stand
Algemene indruk over houding, statiek. Skoliose, kyfose, gibbus, vlak lendegebied, hyperlordose, sway-back etc.etc. Mede wordt met het peillood vastgesteld of er mogelijk sprake is van een niet geëquilibreerde scoliose en andere stoornissen in het frontale vlak. Aanvullende meting met de weegschaaltest ( met 2 analoge weegschalen ), niet noodzakelijk maar geeft misschien inzicht in de achtergrond van een stoornis. De test toont het voorkeursstandbeen aan, wat van invloed kan zijn bij het inschatten van de statiek van het lichaam en mogelijke locatie van overbelasting in een bewegingsketen.
Actief bewegingsonderzoek in stand
Staandaard bewegingsonderzoek in alle richtingen zoals bekend, ROM vastleggen. Driedimensionale testen van het bovenlichaam uit laten voeren. De gedwongen heterolaterale rotatie lumbaal in extensie en homolaterale rotatie in lichte flexie tijdens uitgevoerde lateroflexie beoordelen (Lovett), zeer informatief!. Bij beperkte gedwongen rotatie lumbaal tijdens het uitvoeren van een lateroflexie blijft een licht voorwaarts bewegen van de homolaterale heup achter t.o.v. de naar de andere zijde uitgevoerde lateroflexie. Een beperkte extensie van de homolaterale heup kan evenwel de achterliggende oorzaak zijn. Dit moet dus bij het vaststellen van een verschil in beweging bij lateroflexie li/re gedifferentieerd worden. Zie de bij "handgrepen lumbosacraal" beschreven interventie.
Bekkenshift en "salsa" (coördinatie), evt. Schober. Maak gebruik van peillood. Ballpoint om de bekkenshift vast te stellen.
Looppatroon observeren. In het frontale vlak: zijwaarste beweging. In het sagittale vlak: geflecteerde houding, sway back etc.. In het horizontale vlak: schouderstand, heup-en knieextensie/flexie, verschil tussen links en rechts? Rotatiepositie heupgewrichten,
Inspectie in ruglig.
Vaststellen van een eventueel beenlengteverschil. De relevantie hiervan is relatief. De mogelijke mechanische invloed moet wel worden meegewogen in het klachtenbeeld. Het aantreffen van en beenlengteverschil moet niet noodzakelijkerwijs leiden tot een aanpassing van schoen-of inlegzool. Vooruitlopend op het uitblijven van succesvolle behandeling kan een aanpassing tot ± de helft van het beenlengteverschil overwogen worden. Bij aanwezigheid van een verworven beenlengteverschil is een gehele aanpassing logisch.
Bevestiging van een lumbale skoliose: knieën opgetrokken, voeten op gelijke hoogte, observeer een eventueel verschil van positie van beide knieën al dan niet met behulp van een latje.
Vaststellen van de rotatiepositie van de heupen aan de hand van stand van de voeten..
Actief bewegingsonderzoek in ruglig.
Na inspectie en interpretatie van het looppatroon kan men meteen overgaan tot onderzoek in lig. Aktieve lateroflexie met gestrekte benen waarbij de lateroflexie vanuit de benen wordt uitgevoerd door het korter en langer maken van de gestrekte benen. Rotatie beoordelen door opgetrokken knieën gelijktijdig naar links en rechts te bewegen. Vaststellen van het heffen van een gestrekt been, zowel aktief als passief. Noteer de provovaties van klachten, bij welke beweging en de locatie ervan. ook die de provocatie verminderen. Aangevuld indien daartoe aanleiding is met het geven van een compressiekracht op beide iliae naar mediaal ter inschatting of er sprake zou zijn van bekkeninstabiliteit. Zonodig gelijk passieve testen uitvoeren.
Geleid actief en passief bewegingsonderzoek in rug- zij- en buiklig.
Gevorderden kunnen hieraan mogelijk aanvullende informatie ontlenen.
Eventuele pijnprovocatie vaststellen tijdens beweging en eindstandige "overpressure".
Palpatie
Oppervlakkige en diepe, links/rechts verschillen, huid-onderhuidverschuifbaarheid, huidrollen.
Het beschrevene is niet uitputtend maar helpt al een eind op weg. Naar eigen inzicht en kennis kan men de testen aanvullen.
N.B. SHORTCUT. Bij het onderzoek kan men ervoor kiezen om bij vastgestelde stoornissen onmiddellijk van toepassing zijnde corrigerende handgrepen of instructies te geven, of eerst een totale inventarisatie te maken van de status praesens door middel van het laten uitvoeren van alle testbewegingen. De keuze is afhankelijk van de mate van ervaring van de behandelaar in het toepassen van een behandelconcept.
Voorbeelden van handgrepen die toegepast kunnen worden bij behandeling van lage rugklachten.
1. Vastgestelde pijnoproepende en beperkte lateroflexie rechts in stand met eventueel referred pain gluteaal en lokale hypertonie lumbaal rechts, bekkenshift naar links< rechts.
Beschrijving handgreep: Cliënt zit aan het uiteinde van de behandelbank met de benen afhangend aan de lange zijde van de linker kant. Hij houdt zijn armen gekruist voor de borst en zit losjes gestrekt.
De therapeut staat aan de korte zijde van de bank en omvat het bovenlichaam van cl. voorlangs via diens schouders. De duim van de linker hand wordt rechts lumbaal geplaatst op de erector lumbalis ter hoogte van bv. L4. Vervolgens wordt een geleid actieve lateroflexie naar rechts gemaakt waarbij de terapeut met de duim een druk geeft naar links. Met de linker duim kan naar proximaal of distaal gezocht worden naar een drukpijnlijke plek in de erector. Als deze gevonden wordt is dit een plek waarop de geleide beweging "gestuurd" wordt d.m.v. een aanvaardbaar gevoelige druk. De drukrichting is ventro-mediaal. De beweging wordt 6 tot 10 x herhaald, waarna de bewegingstesten in stand worden geëvalueerd op pijnprovocatie. ROM en bekkenshift.
N.B. De handgreep kan op meerdere manieren worden uitgevoerd, afhankelijk van het mechanisch inzicht en ervaring van de uitvoerder.
Liesklachten zijn regelmatig een begeleidend symptoom bij lage rugklachten. Soms zijn zij op zichzelf staand, vaak in samenhang met een verstoord functioneren van omliggende structuren. De behandeling van dit symptoom zal dan moeten worden uitgevoerd in een deel van of van de gehele bewegingsketen van wervelkolom, SI-gewrichten en heupen. Een enkele keer volstaat een eenvoudiger interventie. De lies zelve wordt niet lokaal behandeld!. De liesklacht is een symptoom van articulaire dysfunktie, ingegeven door aktieve en/of passieve overbelasting in een ( deel van ) de bewegingsketen wervelkolom- SI-gewrichten,-heupen,-knieën, in combinatie met hypertonieën die een bewegingsafloop mede bepalen. De statiek van het bewegingsapparaat is een zeer belangrijke factor.
Mijns inziens is de kracht van de spieren in de bewegingsketen niet van belang bij het ontwikkelen van liesklachten. Veel sporters ervaren deze klachten, bij wie er in het geheel geen sprake is van (relatieve) spierzwakte. Krachttraining heeft derhalve geen doorslaggevende invloed op aanwezige klachten.
Een goed hanteerbare test m.b.t. liesklachten is de Patrick Sign, beschreven door o.a. Karel Lewit ( Manuelle Medizin im Rahmen der medizinischen Rehabilitation), ook wel Faber Test genoemd. Het is één van de testen die het funktioneren van een sacro-iliacaal gewricht beoordelen. De originele uitvoering bestaat het vanuit ruglig plaatsen van de laterale zijde van de hiel net proximaal van de patella, waarna de geflecteerde knie naar lateraal bewogen wordt. Hier wordt een variatie erop beschreven. De variatie bestaat hierin, dat de voet van het geflecteerde been mediaal van de andere knie wordt gezet en dat de geflecteerde knie vanuit deze positie naar lateraal bewogen wordt. De voetzool wordt daarbij niet vlak op de onderlaag gehouden, maar de voet beweegt mee en wordt dan aan de laterale zijde belast. Geobserveerd wordt bij deze test of er een opvallend verschil in ( al dan niet pijnlijke ter plaatse van de lies) bewegingsuitslag tussen het linker en het rechter been kan worden vastgesteld en of een remmende ( evt. zichtbare ) hypertonie van de adductoren van het bovenbeen in de eindstand duidelijk wordt. Ook kan een gevoelige sensatie in de mm.glutaei worden ervaren. Mogelijke achtergronden en voor en invloeden op een positief Patrick Sign worden hierna beschreven, alsmede de behandeling ervan. Naast deze test zijn er nog enkele makkelijk hanteerbare SI testen. Persoonlijk vind ik de (aangepaste) Fabertest snel hanteerbaar en praktisch te integreren in de behandeling. In het verloop van de behandeling is het zeker zinvol om terug te grijpen naar de originele uitvoering. Deze moet dan beiderzijds worden uitgevoerd, waarbij een mogelijk opvallend verschil in ROM en gevoeligheid met name eindstandig kan worden vastgesteld. Bij een verschil kan een daarbij optredende, eventueel gevoelige, hypertonie worden waargenomen door patiënt in voornamelijk de m. adductor longus en/of de mm.glutaei aan betreffende zijde.
Verklaring van het ontstaan van liesklachten, en de daaruit volgende integrale aanpak van liesklachten en de gerelateerde lumbosacrale stoornissen.
Allereerst is een beoordeling van de statiek van het lichaam, en de relatie tot het functioneren van de bewegingsketen aan de orde. Voorts het vaststellen van de mobiliteit lumbaal in het frontale en het sagittale vlak, de thoracolumbale overgang (en eventueel het functioneren van de kopgewrichten, waarbij de weegschaaltest ( zie boven )mede een indicatie geeft voor een eventuele rol bij een stoornis op dit niveau). Tevens moet de aanwezigheid van algemene en/of lokale hypertonieën (triggerpoints) vastgesteld worden.
Statiek van een SI-gewricht met betrekking tot liesklachten. Mijn uitgangspunt bij het onderzoek naar de achtergrond voor het bestaan van een vorm van lage rugklachten en/of liesklachten is de aanwezigheid van een voorover gekantelde positie van een ilium ten opzichte van het sacrum. Bij de beschrijving van de behandeling kom ik hierop terug. Een vastgestelde aanwezigheid ervan en daarmee de storende factor in het functioneren van het betreffende si-gewricht naar achteroverkanteling vormt m.i. een cruciale factor bij het ontstaan van liesklachten. Namelijk het behandelen ervan, i.e. het herstellen van het functioneren van een verstoorde achteroverkanteling van een ilium ten opzichte van het sacrum geeft veelal directe verlichting van liesklachten en vermindering c.q. opheffen of afnemen van een positief Patrick Sign aan die zijde. Een mechanische verklaring voor een voorovergekantelde positie van het ilium ten opzichte van het sacrum aan de beperkte zijde komt voort uit een overbelasting vanuit een gewoontehouding in zit. Deze gewoontehouding observerende kan vastgesteld worden dat overwegend gezeten wordt met gekyfoseerd lendegebied. De “doorhangkracht” van deze houding resulteert in een achteroverkanteling van het sacrum in het SI-gewricht. Veelal wordt deze overbelastende zithouding nog gecombineerd met een accent de zitbeenknobbel aan aangedane zijde. Dit is zeker het geval in zithouding met over elkaar geslagen benen. Het geaccentueerd zijn van de druk op een tuber ischiadicum en de relatie met de "vastliggende" verbinding tussen beide iliae t.w. de symphyse resulteert in een vooroverkantelende kracht op het betroffen ilium in het SI-gewricht. En wel een vooroverkanteling, daar het draaipunt van deze beweging noodzakelijkerwijs gelegen is in het heupgewricht aan die zijde. Dat is in zittende houding het vaste punt, waarbij de tuber ischiadicum dorsaal daarvan gelegen is. De naar proximaal gerichte druk door de zittende positie heeft derhalve een vooroverkantelende kracht op het ilium tot gevolg in combinatie met de ligging van de symphyse. De kantelrichtingen van ilium en sacrum zijn daardoor tegengesteld en betekenen een eindstandige belasting van het SI gewricht in vooroverkantelende richting en leveren een stressvolle trekkracht op het ligamentum sacro-iliacale dorsale longum. Dit ligament is veelal drukpijnlijk rond de spina iliaca posterior superior. Een achteroverkantelende kracht op het ilium en gelijktijdig remmen van het sacrum in tegengestelde richting ontlast het ligament en geeft weer ruimte voor mobiliteit in vooroverkantelende richting. Die mobiliteit is cruciaal voor het optimaal functioneren van het SI-gewricht. Daarenboven is er een musculaire component die een voorovergekantelde positie van een ilium beïnvloedt. Door een langdurig in het dagelijks ingenomen zittende houding ontstaat een relatieve verkorting van een aantal spieren die ventraal van de transversale bewegingsas van het heupgewricht verlopen. M.n. de m. iliacus, m.rectus femoris, m. tensor fasciae latae, m. sartorius zijn daarbij betrokken. Rond de sagittale bewegingsas zijn vooral hypertonie van de m.adductor longus, m.adductor magnus en de m.pectineus van grote invloed. Verder zijn de m.quadratus lumborum en de m. erector spinae vanaf proximale zijde bij aanwezigheid van hypertonie betrokken bij een vooroverkantelende kracht op het lium. De antagonisten in casu de buikspieren behoren tegenwicht te geven. Bij matige tot slechte conditie daarvan is de balans die zij moeten vormen als achteroverkantelende kracht op de SI-gewrichten niet gegarandeerd.
De inserties van de m. adductor longus en van de m. adductor magnus liggen eveneens ventraal van de transversale as van het heupgewricht en hebben een onder andere een functie bij endorotatie van het heupgewricht. Om bij de test “Patrick Sign” tot de volledige bewegingsuitslag te komen is een mobiliteit in voor -en achteroverkanteling van het ilium in het SI-gewricht noodzakelijk, alsmede een voldoende ontspanning en op maximale lengte kunnen komen van de m. adductor longus, m. adductor magnus en de flexoren van het heupgwricht om tot een volledige exorotatie in combinatie met abductie te komen bij de test. Indien dit niet gebeurt vertoont de test een beperkte bewegingsuitslag en veelal een gevoelige reactie rond betrokken musculatuur in het bijzonder rond de proximale insertie van de adductoren van het heupgewricht. Daarbij wordt de test als “positief” ( beperkend en/of pijnlijk) gezien. Ook hierbij ziet men bij herstellen van de voor-en achteroverkantelingsmogelijkheid ogenblikkelijk een verruiming van de bewegingsuitslag en pijnvermindering bij de Patrick Sign test.
De stoornis van het achterblijven van de achteroverkanteling kan rond de aanhechting de m. adductor magnus in de lies als overbelastend ervaren worden en klachten opleveren te vergelijken met RSI symptomatiek. Een habitueel aangespannen houden van de adductoren van de heup in zit, vergelijkbaar met het habitueel opgetrokken houden van een schouder, is een zeker zinvol te onderzoeken factor.
Statiek van de wervelkolom.
Beoordelen : Scoliose, torsieskoliose, totaal- of S-skoliose, rotatiepositie van de wervels, bekkenscheefstand. Vlak lendegebied, versterkte lordose, evt. zichtbare hypertonieën lumbaal.
Mobiliteit lumbaal, hypertonieën: Er zijn diverse combinaties van vormen van de wervelkolom en daaraan gekoppelde tonus van de omgevende musculatuur. Aktief en passief bewegingsonderzoek en palpatie geven een indicatie over stoornissen die een verklaring kunnen geven voor het bestaan van stoornissen. Een voorbeeld: een voorovergekantelde positie van een ilium op basis van eenzijdige hypertonie van de m. quadratus lumborum aan betreffende zijde. Bevestigend symptoom voor deze achtergrond is veelal een beperkte lateroflexie in stand van het bovenlichaam naar de contralaterale zijde. Daarenboven kan in buiklig via palpatie van de m.quadratus lumborum en de m. erector trunci de spanning onderzocht worden en mogelijk de remmende invloed van de fascia thoracolumbalis. Lokale drukpijnlijkheid aan het uiteinde van de 12e rib, loklae drukpijnlijkheid van spinae vertebraliae Indien deze symptomen bevestigd worden kunnen diverse manoeuvres ten uitvoer worden gebracht, alle met het doel om de lumbale hypertonie te verminderen via rek van of druk op de genoemde musculatuur en corrigerende handgrepen aan gewrichten. Meerdere combinaties zijn mogelijk ( Karel Lewit, schematische weergave van lumbale vormen ) met de daarop van toepassing zijnde behandelstrategie.
Beoordeling van ligamenten.
Er zijn diverse nuttige testen voor de ligamenten rond de SI-gewrichten. De meest in het oog springende test is palpatie van het bovenste deel van het ligamentum sacro-iliacale longum. Bij een voorovergekantelde positie van het ilium is veelal sprake van een drukgevoeligheid, zeker in vergelijking met de andere zijde. Afwezigheid ervan wil niet zeggen dat er geen stoornis is. Aanwezigheid is wel een bevestiging ervan.
Behandeling, zeer belangrijk!: Deze bestaat uit een herstellen cq optimaliseren van de mobiliteit van het betreffende sacro-iliacaal gewricht door een achteroverkantelende kracht uit te oefenen op het ilium, gecombineerd met een voorwaarts gerichte tegendruk hoog aan het sacrum.
Uitgangshouding: zijlig op de behandelbank met de te behandelen zijde boven. Er zijn twee methodes om een achteroverkanteling te bereiken.
De meest van toepassing zijnde bestaat uit het door de therapeut achterwaarts gegeven druk aan het ilium ter hoogte van de spina iliaca anterior superior gedurende 4-6 tellen. Deze druk wordt uitgevoerd via de thorax/borstbeen van de therapeut. Tegendruk wordt gegeven met een hand/vingers/duimmuis aan het proximale deel van het sacrum, juist naast het ilium. Deze handgreep wordt 5 à 8 keer herhaald, waarna de Patrick Sign test wordt herhaald teneinde het effect te beoordelen. Veelal is meteen een verruiming van de ROM zichtbaar en neemt gevoeligheid in de lies en/of gluteale iiritatie af. Herhaal desondanks de handgreep nogmaals enkele keren ter bevestiging.
Een variant op de eerste handgreep gaat als volgt: Wederom wordt via de thorax/borstbeen een dorsale druk gegeven. Tegelijkertijd geeft men met de andere hand een naar ventraal gerichte kracht gegeven ter plaatse van de tuber ischiadicum. Dit wordt geprobeerd indien de eenvoudigste uitvoering van de eerst beschreven dorsaalwaarts gerichte druk niet effectief blijkt te zijn. Op deze manier kan een accent gelegd worden aan de achteroverkanteling van het ilium vanaf proximaal of distaal aan te grijpen. Na enkele herhalingen, uitgevoerd in een rustig tempo en enkele kilo’s druk, herhaalt men de SIG-test. ( Patrick Sign, c.q. Fabertest ).
Een tweede, iets intensievere variant: Het bovenliggende been wordt met de heup en knie in flexie opgetild met een arm. De hand van de therapeut wordt geplaatst aan de dorsale zijde van de tuber ischiadicum. De andere hand met de handwortel op de spina iliaca anterior superior. Vanuit deze positie kan een achteroverkantelende manoeuvre worden gemaakt van het bovenliggende ilium. Gevarieerd kan worden met een te geven trek naar ventraal aan de tuber en de druk naar dorsaal aan de spina. Wederom wordt na enkele herhalingen de test uitgevoerd. Een tegendruk aan het sacrum kan hierbij niet gegeven worden. De manoeuvre wordt ver doorgevoerd, waarmee de remming door het bovenlichaam de tegendruk sacraal zal zijn. De test zal uitwijzen of de interventie effectief is.
Handgrepen lumbosacraal, bij lokale klachten, maar ook in de relatie met liesklachten
Eerste handgreep: Doel: verminderen van de hypertonie lumbaal. Effect: een verruiming en pijnvermindering van de Patrick Sign test door afname van de vooroverkantelende invloed op het SI-gewricht aan de zijde van de hypertonie. Toename van de ROM en afname van de gevoeligheid van lateroflexie lumbaal.
Uitgangshouding: cliënt bevindt zich in ruglig met gestrekte benen op de behandelbank. De therapeut brengt een tractie/fixatiegordel aan ter hoogte van de taille van cliënt. De gordel leidt hij achterlangs zijn eigen rug. De cliënt wordt geïnstrueerd een lumbale lateroflexie te maken door afwisselend een been gestrekt te “verlengen” en gelijktijdig het andere been te “verkorten”. De therapeut geeft tijdens de uitvoering van deze beweging via de tractiegordel een mediaal gerichte trek op de taille van cliënt. Deze trek kan in een meegaande richting van de lateroflexie gegeven worden en na enkele herhalingen ook in een tegengaande. De eerste is de meest gebruikelijke. De tweede wordt geprobeerd om in het geval van geen of te weinig positief effect na toepassing van de eerste alsnog verbetering teweeg te brengen. Bij de uitvoering van de beweging kan de therapeut met beide handen de beweging aan het bekken en laag aan de thorax bijsturen, met het doel de kracht van de rek of druk te vergroten of om optredende gevoeligheid via bijsturing van de beweging te verminderen. Telkens wordt de testbeweging ( Patrick Sign ) na enkele herhalingen van de manoeuvre geëvalueerd.
Evaluatiepunten zijn tweeërlei: de bewegingsuitslag van Patrick Sign test en de daaraan gekoppelde hypertonie van de adductoren van de heup, plus de bewegingsuitslag van lateroflexie van het bovenlichaam en het daarbij door cliënt ondervonden gevoel. Dit laatste in stand, indien het testen noodzakelijk is, b.v. bij uitblijven van verandering van de Patrick Sign test.
Tweede handgreep: cliënt bevindt zich in buiklig met gestrekte benen op de behandelbank. De therapeut brengt een tractie/fixatiegordel aan langs de taille van cliënt en leidt de gordel achter de eigen rug door. Cliënt wordt gevraagd om de benen afwisselend met gestrekte knieën korter en langer te maken, resulterend in een onbelaste lateroflexie lumbaal. Overigens kan deze geheel laag lumbaal geconcentreerd worden als beide benen dicht bij elkaar worden gehouden of zich uitstrekken over een groter deel van de lage rug indien de benen meer of minder van elkaar gehouden worden. De therapeut plaatst nu beide handen aan de contralaterale zijde van het lendegebied van cliënt. Zijn handen worden nu gefixeerd door de gordel. Terwijl cliënt de beschreven beweging uitvoert kan de therapeut door gerichte druk de m. erector lumbalis en de m. quadratus lumborum een “knedende” impuls geven. Deze vermindert de hypertonie ter plaatse en daarmee de storende kracht op de bewegingsafloop van het SI-gewricht.
Derde handgreep: Corrigeren van een voorovergekantelde positie op basis van hypertonie van de m. iliacus en/ of de m. rectus femoris en/of de m. tensor fasciae latae . Bevestiging voor deze achtergrond kan via palpatie worden verkregen en door diverse testen, waarvoor meerdere uitgangsposities gebruikt kunnen worden. O.a. het in ruglig maximaal afwisselend flecteren van de heupen terwijl het ander been ontspannen blijft en daarbij observeren welk dijbeen het meest vrij komt van de onderlaag. Dit is het meest praktische, daar cliënt reeds in ruglig op de bank ligt. Een intensievere test is de volgende: cliënt staat ruggelings aan het eind van de behandelbank die op hoogte van de heupen wordt gebracht. De therapeut geleidt hem achterover terwijl cliënt één been opgetrokken houdt. Vervolgens laat cl. de benen één voor één afhangen over het eind van de bank. De therapeut fixeert gelijktijdig het niet afhangende been in maximale flexie met zijn eigen heup en observeert een eventueel verschil in extensie tussen beide heupen van cliënt. Bij een vastgesteld verschil, wat mede relevant kan zijn voor verklaring van een stoornis, kan vanuit dezelfde positie met de “hold-relax” of "contract-relax" methode ( Margareth Knott, Dorothy Voss en Janda) een rek worden gegeven aan de heupflexoren. Behandeling van triggerpoints is eveneens een mogelijkheid. De volgorde van handelingen is een kwestie van smaak en ervaring.
Vierde handgreep: een extensiemobilisatie waarbij cliënt in zijlig op de bank ligt, al dan niet gefixeerd met een gordel, met zijn rug zoveel mogelijk naar de rand van de bank . De therapeut staat ruggelings achter hem ter fixatie. De therapeut kan de extensie van het bovenliggende heup geleid actief of passief beïnvloeden. Ook mogelijk via de “hold-relax” of "contract-relax" methode.
Vijfde handgreep: cliënt ligt op de rug op de bank. De therapeut geeft met b.v. twee duimen een lokale laterale rek aan die delen van de m. rectus femoris die bij palpatie als hypertoon zijn ingeschat. Deze zijn meestal in het meest proximale deel van deze spier te vinden. En, indien bereikbaar, wordt via druk op de m. iliacus ( voorzichtig, vaak zeer pijnlijk ) geprobeerd een vermindering van spanning te bereiken. Hetzelfde geldt voor de m. tensor fasciae latae. Rek ervan kan zowel musculair als aan de fascie gegeven worden over de gehele lengte van de fascie, met enkele herhalingen op plaatsen die voor cliënt als “snijdend” worden ervaren tijdens het uitvoeren van de rek. Triggerpoints bewerken behoort ook tot de behandelmogelijkheid.
Effect: Door deze handelingen wordt een verstoord krachtenspel, uitgaande van de verhoogde spanning van de vermelde flexoren, verminderd.
Na deze krachten te hebben toegepast, wordt de SIG- test herhaald.
Een huiswerkoefening voor cliënt om zelf de spanning van de flexoren van de heup te verminderen. Zie de video voor “zelfbehandeling liesklachten”.
Als volgt: Cliënt lig op zijn rug en flecteert de heup 90 graden aan de te beïnvloeden zijde. Beide handen plaatst hij aan de ventrale zijde van het bovenbeen proximaal van de knie. Vanuit deze positie probeert hij de heup nog verder te flecteren, maar houdt deze actie tegen met beide handen gedurende 4 a 5 tellen. Daarna ontspant hij, legt het opgetrokken been gestrekt neer en flecteert de andere heup maximaal. Hij houdt nu het eerst tegengehouden been zoveel mogelijk gestrekt in de heup of laat dit verder afhangen aan de zijkant of voeteneind van een bed. Hierbij worden de flexoren van de heup gerekt en de hypertonie verminderd. ( hold-relax techniek, Margaret Knott, Dorothy Voss ). Vervolgens wordt de SIG test ( =Patrick Sign- manoeuvre) , annex oefening, herhaald. Zie de van toepassing zijnde video's, op deze website en ook op YouTube.
Relatie met de TLO
Een beperking van de mobiliteit van het SI-gewricht kan ook zijn oorsprong hebben in een disfunktie van de thoraco-lumbale overgang.
De testbeweging die hiervoor gebruikt kan worden is de volgende.
Uitgangshouding: cliënt ligt op de rug op de behandelbank, met beide benen opgetrokken. Vanuit deze positie beweegt hij beide knieën naar links en vervolgens naar rechts, of omgekeerd. Dit resulteert o.a. in een onbelaste rotatie van de thoraco-lumbale overgang. Bij een relevante invloed op het klachtenbeeld wordt door cliënt een verschil in het gevoel opgemerkt aan een van de zijden van het lendegebied dat door de beweging wordt opgeroepen. Het symptoom waarom het gaat is een al dan niet gevoelige strakte die bij de beweging naar de ene zijde wel, en naar de andere zijde niet wordt waargenomen. De meest voorkomende respons is dat bij het naar rechts brengen van beide geflecteerde knieën een strakte aan de contralaterale zijde in helendegebied en/of aan de laterale zijde van het bovenliggende dijbeen wordt gemeld en vice versa. Een aangeven van een strak gevoel aan de gelijkgerichte zijde komt een enkele keer voor en wordt later nog apart besproken.
N.B. Een habitueel aangespannen houden van de lumbale musculatuur aan één zijde wordt bij deze test ook waargenomen in de vorm van het niet naar caudaal laten migreren van het linker ilium bij het naar rechts bewegen van beide knieën en vice versa. Er wordt daarbij niet voldoende ruimte gegeven door de m. quadratus lumborum en de m. erector lumbalis.
De handelwijze bij aanwezigheid van deze symptomen kan zijn als volgt.
Veronderstel dat bij de test in ruglig bij de beweging met beide knieën naar rechts een strakte oplevert aan de linker zijde in het lendegebied. Voor een oplossing beschrijf ik vier interventies.
4.client ligt in zijlig op de rechter zij op de behandelbank met de benen losjes gestrekt. De therapeut staat voor de cliënt. Hij plaatst zijn linker hand aan de dorsale zijde van de linker schouder van cliënt en zijn rechter aan de ventrale zijde van het ilium. De therapeut geeft met de linker hand een ventraal gerichte trek en met de rechter een druk naar dorsaal. Cliënt wordt gevraagd hiertegen weerstand te bieden gedurende 4 a 5 tellen. Hij ontspant daarna, waarna de therapeut de linker schouder van cliënt naar ventraal trekt en het ilium naar dorsaal duwt, resulterend in een geforceerde rotatie van de romp van cliënt. Hierbij worden de m. quadratus lumborum en de m. erector trunci op rek gebracht. ( hold-relax techniek, Margaret Knott, Dorothy Voss ).
De eerste twee methodes hebben een plaatselijk gericht effect, terwijl de laatste een algemene invloed heeft op alle strukturen die op rek gebracht worden. Er kan natuurlijk gekozen worden voor het gebruiken van een of een combinatie van handgrepen.
Aanvullend kan behandeling van de triggerpoints van de m. pectineus, de m. sartorius en de m. iliacus en de lumbale musculatuur mogelijk nog toegepast worden, eventueel in afwisseling met de beschreven handgrepen.
Oefeningen voor de cliënt.
Er zijn ettelijke oefeningen die aangeleerd kunnen worden. De belangrijkste zullen hierna worden beschreven.
ADL instruktie met betrekking tot belastende invloeden
Spanningsverhogende posities voor de heupadductoren bevorderen het ontwikkelen van liesklachten. Enkele voorbeelden hiervan zijn de volgende: zit op stoel of bank met de benen overelkaar geslagen kan een dergelijke positie zijn. Ook zit met de knieën tegen elkaar gehouden levert een hogere adductorenspanning op. ( Poetin heeft hier geen last van, kijk maar hoe hij zit, hoeft niet meteen gecopieerd te worden )
Habitueel aangespannen houden van adductoren, vergelijkbaar met het ongemerkt opgetrokken houden van de schouders is ook een mogelijke achtergrond voor liesklachten. Habitueel staan met een knie in hyperextensie. (Deze positie geeft vaak aanleiding tot ventromediale knieklachten, zie elders op de site en Youtube Uploads van Fons Smit)
Meest recente reacties
15.05 | 23:11
Ik heb erg last van m'n knie en doe de dingen precies die ik niet moet doen. Ik ga met deze oefeningen aan de slag👍🏻
14.02 | 10:18
Hi Fons graag zou ik iets meer willen zien over het omgaan met een versleten knie
10.09 | 18:02
Telefoon ligt op de Valreep
27.05 | 08:38
Hi Renate, alle video's die ik tot dusver gemaakt heb staan op deze website/facebook/you tube.Postcorona volgen er waarschijnlijk meer.
"Er is geen video geplaatst" laat zich helaas niet verwijderen.
Deel deze pagina